Dra. Blanca Martínez Serrano: «El dolor pélvico más frecuente en la mujer está relacionado con la endometriosis»
Con motivo de la celebración del mes mundial de la endometriosis, hablamos con la doctora Blanca Martínez Serrano, especialista del Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor del Hospital Universitario de La Paz, fundadora del Instituto Madrileño del Dolor y experta en dolor pélvico.
¿En qué consiste la neuromodulación para el tratamiento del dolor?
En el dolor se sabe que hay una alteración de las vías nerviosas, desde la periferia hasta el sistema nervioso central. La neuromodulación consiste en modular el sistema nervioso, tanto periférico como central. Esta neuromodulación puede ser poco agresiva, algo más agresiva o muy agresiva. Por ejemplo, un fármaco puede neuromodular, véase una gabapentina o una pregabalina. Estos fármacos lo que hacen es alterar el nivel de ciertos neurotransmisores que circulan en condiciones patológicas cuando hay dolor.
Otra manera de neuromodular es utilizar técnicas de radiofrecuencia y una manera más agresiva es realizando una neuroestimulación. Muchas veces se confunden los términos neuromodulación y neuroestimulación.
La neuromodulación en el tratamiento del dolor consiste en cambiar los niveles excitatorios de las fibras que transmiten el dolor.
¿Puede la neuromodulación ayudar en el tratamiento de la incontinencia?
Cuando existe incontinencia tanto fecal como urinaria está indicado el tratamiento neuromodulador porque con la neuroestimulación de ciertas fibras se cambia la excitabilidad de las fibras aferentes sacras, que son las responsables de la incontinencia fecal, o de una vejiga hiperactiva en patología urinaria. Tanto en una situación patológica como en la otra, la neuroestimulación ordena esa excitabilidad alterada que ocurre tanto en incontinencia como en vejiga hiperactiva.
Otra situación al hablar de incontinencia fecal es el estreñimiento en el que también hay una alteración de esa transmisión nerviosa desde las fibras del esfínter hasta el sistema nervioso central, ahí también estaría indicada una neuromodulación.
Y si hablamos del aparato urinario, donde más evidencia existe de la neuromodulación, ya sea una neuromodulación de raíces sacras o una neuromodulación que se puede utilizar de manera percutánea como la del tibial posterior, es en la vejiga hiperactiva.
¿El dolor pélvico es exclusivo de las mujeres?
Claramente el dolor pélvico es más frecuente en las mujeres que en los hombres. La explicación es que la mujer tiene algo que no tiene el hombre: los niveles hormonales y ciertas necesidades hormonales para ser madre. Además, la mujer tiene una estructura anatómica completamente diferente al varón y quizás tenga unas estructuras mucho más ricas para que duelan, simplemente por abundancia y anatomía.
Pero el hombre también tiene dolor pélvico pero de unas características completamente distintas a la de la mujer.
En la mujer el dolor pélvico más frecuente está relacionado con las pacientes con endometriosis y con alteraciones o dolores como consecuencia de cirugías en suelo pélvico, endometrio o cáncer de cérvix. Además, existe otra patología que sufre mucho la mujer que es la neuralgia del pudendo. Muchas mujeres por el hecho de haber tenido un parto vaginal presentan un dolor muy similar al de una neuralgia del pudendo.
El perfil del paciente varón son hombres que montan en bicicleta con asiduidad y aquellos cuyo origen es idiopático y no presenta ninguna razón que justifique claramente que el nervio pudendo esté lesionado.
¿Qué terapias pueden realizarse en el abordaje del dolor pélvico?
Podemos hacer un abordaje desde el punto de vista de la estructura que nosotros vamos a bloquear o vamos a infiltrar. Podemos infiltrar nervios periféricos como el nervio pudendo, el obturador y los cluneales. Nosotros podemos bloquearlos con anestésicos locales y corticoides y con técnicas de radiofrecuencia, en la mayoría de las veces tendrá que ser una radiofrecuencia pulsada.
Otras estructuras que nosotros podemos abordar son las estructuras nerviosas simpáticas y parasimpáticas. En estas estructuras estarían el pudendo, el ganglio impar y el plexo hipogástrico, que son los abordajes que más utilizamos en mujeres con dolor pélvico postcirugía de endometriosis o por el hecho de simplemente tener una endometriosis.
Hay otro tipo de técnicas en estructuras que no son nerviosas como por ejemplo la infiltración muscular en el suelo pélvico. Estas estructuras son más fáciles de abordar que un nervio, un plexo o un ganglio.
Por otro lado, están las técnicas que se acercan a la médula espinal como las raíces sacras y las raíces lumbares que también están implicadas muchas veces en el origen del dolor pélvico.
Tenemos que dividir entre bloqueos del sistema nervioso periférico, sistema simpático y parasimpático, los ganglios raquídeos y estructuras musculares.
¿Cómo afecta el dolor de la endometriosis a las mujeres?
Una de las situaciones que nos encontramos habitualmente y que es motivo de controversia es el dolor de la endometriosis. La mujer que acude a nosotros no entiende que tras una cirugía de resección de focos de endometriosis siga presentando dolor. Lo que ocurre es que la mujer ha tenido durante mucho tiempo un estímulo continuo, ya sea con la menstruación o fuera de ese periodo con la ovulación.
El hecho de haber tenido este estímulo cíclico durante mucho tiempo de su vida ha creado memoria en el sistema nervioso central. Así a estas pacientes aunque se resequen esos focos de endometriosis siguen presentando dolor. Y a ello se añade que simplemente por el hecho de haber sido intervenidas quirúrgicamente tienen un riesgo mayor de desarrollar adherencias como consecuencia de la cirugía; y en la abdominal más.
La paciente pensaba que sometiéndose a esa intervención iba a desaparecer el dolor pero a veces no ocurre así. Es muy importante que estemos en contacto con la paciente, con el servicio de Ginecología, con Rehabilitación de Suelo Pélvico, con Coloproctología, con Urología… porque son dolores complejos que abarcan mucha zona.
La pelvis se divide en el sistema urinario, el sistema reproductor en la mujer y el sistema digestivo; y hay una convergencia entre los tres grandes aparatos. Por ello, mujeres que tienen algo patológico en el endometrio tienen dolor cuando van al baño, cuando defecan o cuando miccionan. No es necesario que haya lesión en los tres aparatos para que duelan los tres, puede haber lesión en uno y compartirla los demás.
